Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Это новая методика, назначаемая при отсутствии эффекта стандартной терапии и проводимая только квалифицированными специалистами.

Эмболизация артерий простаты – процедура, направленная на уменьшение объема новообразований в предстательной железе на 80%.

Эмболизация позволяет достигнуть стойкой ремиссии, но для этого в послеоперационный период следует соблюдать все рекомендации врача и регулярно проходить обследования.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Особенности метода

Метод эмболизации заключается в искусственном ограничении кровоснабжения простаты, что приводит к уменьшению железы примерно на 30%.

При помощи этого метода можно устранить патологические процессы не только в мужском, но и женском организме, особенно это касается онкологических заболеваний.

Впервые метод применен в Бразилии, общая эффективность лечения составила 90%. Для патологий простаты методика была опробована в 2008 году, при этом показаны отличные результаты.

Уже через 1,5 недели после блокировки притока крови у пациента наблюдаются признаки полного избавления от симптомов заболевания. Сегодня методика постепенно внедряется в России, также показывая хорошие результаты.

Проводят лечение в крупных урологических центрах и клиниках. В настоящее время планируется повсеместное внедрение этого метода терапии, ведь оно позволяет устранить аденому без хирургического вмешательства.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Показания и противопоказания

Эмболизация предстательной железы проводится с использованием современных технологий. Особенностью процедуры является то, что удаление тканей разросшегося органа осуществляется локально.

Блокировка сосудов не затрагивает ткани, все манипуляции максимально точные и бережные к окружающим органам.

Лечение этого типа показано в следующих случаях:

  1. при сильных болях в пораженной области;
  2. если мочеиспускание сопровождается жжением, сильными резями, болями, которые отдают в область лобка, поясницу (обычные обезболивающие препараты не приносят облегчения или помогают, но слабо);
  3. позывы в туалет частые, облегчения не приносят;
  4. объем остаточной мочи довольно большой.

При своевременно назначенной и проведенной терапии, на стадии, когда гиперплазия только начинает развиваться, процент выздоровевших довольно высокий.

Согласно проведенным исследованиям, в 95% случаев удается полностью остановить патогенный процесс, т.е. достигнуть устранения болезни.

Если патология находится в более развитой стадии, то прогнозы лечения будут не такими благоприятными. Обычно вероятность выздоровления составляет не больше 5%. Кроме того, метод может быть назначен далеко не во всех случаях.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Метод блокировки сосудов противопоказан в таких ситуациях:

  • у пациента имеются тромбы, которые могут привести к закупорке сосудов или серьезным последствиям при отрыве;
  • есть аномалии строения сосудов;
  • проводимость подвздошных сосудов серьезно снижена.

Результат лечения преимущественно положительный, но только при своевременном выявлении проблемы и начале терапии. Все чаще эмболизация простаты назначается при онкологии, травмах железы, цистостоме и кровотечениях.

  Аденомэктомия: операция по удалению аденомы простаты

Подготовка к ЭАП

Терапия осуществляется только по назначению врача. Перед лечением необходимо пройти диагностику, которая подтвердит диагноз и покажет, можно ли использовать эмболизацию в конкретном случае.

При подготовке к процедуре необходимо выполнить следующие действия:

  1. за пару часов до проведения процедуры отказаться от калорийной пищи;
  2. в паховой области удаляется весь волосяной покров;
  3. врача следует обязательно уведомить о наличии аллергических реакций на какие-либо лекарственные препараты (при необходимости надо будет сдать пробы).

Только при соблюдении всех этих рекомендаций и наличии результатов диагностики врач направляет пациента на лечение.
Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Особенности проведения ЭАП

Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий простаты – это особая методика, проводимая под контролем рентгеновского аппарата. Во время терапии осуществляются манипуляции на сосудах.

Все действия врача должны быть максимально точными, чтобы не задеть окружающие ткани. Также специалист дополнительно отслеживает течение процедуры при помощи ангиографии.

Процедура эмболизации для доброкачественных новообразований предстательной железы включает в себя следующие шаги:

  • подготовка операционной области (предварительно удаляется волосяной покров);
  • в область бедренной артерии врач вводит средство для местной анестезии (общий наркоз не требуется, как и длительная госпитализация пациента);
  • в области нижней паховой складки следует сделать небольшой разрез, через который вводится катетер;
  • контрастное вещество через катетер поступает непосредственно к пораженной области и кровеносным сосудам;
  • производится блокировка кровотока при помощи специального эмболизационного препарата (в его составе эпоксидные смолы, не представляющие опасности для здоровья и не вызывающие побочных реакций);
  • все манипуляции проводятся под строгим контролем, врач может выбрать определенный сосуд для блокировки, что значительно повышает эффективность лечения;
  • при необходимости кровотечение быстро останавливается, что защищает больного от риска хирургических осложнений;
  • катетер удаляется.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Процедура проводится в максимально краткие сроки, ее преимуществом является то, что нормальное мочеиспускание восстанавливается быстро, деструктивные процессы останавливаются, а железа постепенно уменьшается в объеме до нормальных показателей.

Возможные осложнения и риски

Инновационная терапия позволяет полностью избавиться от заболевания, если лечение было назначено на ранних стадиях, но эффективность манипуляции полностью зависит от возраста больного, квалификации врача и степени развития патологии.

Именно поэтому одно из главных мест занимают предварительная ранняя диагностика и опыт специалиста, который будет проводить все манипуляции.

По статистике использование методики позволяет добиться эффекта стойкой ремиссии, который сохраняется несколько лет.

Сегодня наиболее качественное обслуживание и положительный результат может обеспечить терапия в зарубежных клиниках, где имеются врачи с необходимым высоким уровнем квалификации и опытом выполнения подобных манипуляций.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Также немаловажным является наличие современного оборудования, используемого для блокировки сосудов и контроля всех действий врача. В любом случае обращаться следует только к тем специалистам, которые имеют большой опыт сосудистой урологии.

Манипуляции не затрагивают окружающие ткани, они оказывают влияние только на конкретные сосуды, блокируя кровоток. Осложнений практически нет, но в некоторых случаях отмечаются сложности с выводом контрастного вещества.

Поэтому все процедуры выполняются строго под контролем врача, что обеспечивает быстрый вывод вещества и отсутствие вреда органам мочеполовой системы.

Восстановление после хирургического вмешательства проходит довольно быстро, оно не требует специальных медицинских манипуляций. Перевязки не нужны, кроме того, у пациента не ограничивается физическая активность.

Больной может сохранять нормальный распорядок дня, продолжать работать.

Если процедура прошла нормально, больного выписывают домой уже на следующий день: пребывать в стационаре нет необходимости. Обычно длительность нахождения в клинике, включая обследование и послеоперационный период, не занимает больше трех дней.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Эмболизация аденомы простаты разрешается примерно в 98% случаев, то есть противопоказания почти отсутствуют.

Методика малоинвазивная, она не вызывает осложнения или ухудшение здоровья пациента, позволяя избавиться от заболевания.

Негативные последствия после терапии почти не отмечаются, также не требуется повторное проведение процедуры блокировки.

Для исключения осложнений больному рекомендуется соблюдать простые правила:

  • проходить регулярные профилактические осмотры у врача;
  • следить за показателями специфического антигена простаты;
  • исключить из рациона все продукты, насыщенные жирами и простыми углеводами, не употреблять вредную пищу, фастфуд;
  • следить за нормальным уровнем насыщения организма минералами и витаминами, исключить спиртное, особенно пиво, содержащее фитоэстрогены;
  • полный отказ от курения;
  • все медикаменты принимаются только после консультирования с врачом, чтобы не спровоцировать ухудшение состояния;
  • не допускать застоя из-за низкой активности; рекомендуется заниматься плаванием, больше ходить пешком.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов
Такие рекомендации позволяют сохранить достигнутый эффект, избежать необходимости в дальнейшем лечении.

Где можно сделать ЭАП

Для прохождения процедуры следует обратиться в специализированное медучреждение, занимающееся сосудистой урологией и имеющее оборудование для таких манипуляций.

Сегодня количество подобных медцентров не слишком большое, а очереди в них очень большие.

Цена лечения почти не отличается от лазерной терапии, но у эмболизации побочные эффекты практически отсутствуют. Традиционная хирургия при таком методе не нужна, время восстановления минимальное, и пациент уже на следующий день отправляется домой.

Отзывы

Отзывы о лечении положительные, пациенты отмечают, что мочеиспускание восстанавливается быстро, болезненные ощущения проходят, как и прочие симптомы.

Осложнений почти нет, размеры аденомы уменьшаются, при этом эффект наблюдается уже через пару дней после проведения процедуры.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

© 2018 — 2019, Еганов Еган Павлович. Все права защищены.

Источник: https://ZdravMen.ru/lechenie/embolizatsiya-arterij-prostaty.html

Эмболизация артерий простаты: техника проведения процедуры и результаты лечения

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Эмболизацией является тромбирование кровеносных сосудов органов малого таза, в процессе чего снабжение крови прекращается или преподносится в меньшей мере, и простата увеличивается в размере, а железа уменьшается. Вмешательство проводится обученными специалистами с 2010 года. Однако в современной медицине эмболизация артерий простаты проводится редко и не во всех клиниках из-за недостаточного количества обученных специалистов.

Важно! Применение лекарственных средств приостанавливает воспалительный процесс. При поздней диагностике заболевания лечение может не дать положительного результата.

Чтобы не подвергать пациента оперативному вмешательству, проводится эмболизация артерий простаты по медицинским показателям.

Положительные стороны процедуры

Проведя многочисленные процедуры, специалисты отметили ряд положительных качеств:

  1. Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовЭмболизация артерий предстательной железы проводится в амбулаторном порядке. Пациентам необязательно ложиться в стационар для проведения манипуляции.
  2. При плановой госпитализации мужчина при положительной динамике и отсутствии осложнений выписывается не позже 24 часов после проведения манипуляции.
  3. Процедура не вызывает серьёзных осложнений.
  4. Реабилитационный период проходит в домашних условиях и не требует особых усилий. Целостность кожных покровов восстанавливается без наложения швов, что позволяет не оказывать ряд асептических мероприятий.
  5. Пациент хорошо себя чувствует после проведения эмболизации. Он может самостоятельно посещать туалет и одеваться без посторонней помощи.
  6. После проведения манипуляции нет необходимости менять перевязочный материал.

Осложнения при проведении эмболизации артерий возникают крайне редко. Обычно проявляются местно.

Показания к проведению манипуляции

Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий проводится далеко не всем пациентам, строго по индивидуальным показаниям:

  1. При воспалительном процессе, когда простатит увеличивается в размере и становится более восьмидесяти кубических сантиметров.
  2. Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовВарикозное расширение вен при одновременном диагностировании с аденомой простаты. Возможные кровотечения, которые не останавливаются при помощи медикаментозных средств.
  3. Сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием к использованию многих лекарственных средств, позволяющих справиться с воспалением предстательной железы, такие как: нарушения работы сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Хронические болезни почек и печени, плохая свёртываемость крови, сахарный диабет любой степени.
  4. Неэффективность от проведённой ранее процедуры – цистостомии.
  5. Злокачественное новообразование предстательной железы.
  6. Травмирование простаты или других органов малого таза и мочеполовой системы.
  7. Разрыв сосудов, подводящих кровь к простате и питающих её необходимыми микроэлементами.

Противопоказания к проведению эмболизации артерий простаты

Несмотря на ряд положительных качеств процедуры, по медицинским показаниям некоторым пациентам она противопоказана.

Читайте также:  Рак груди 2 стадии рак груди 2 стадии: прогноз выживаемости, лечение, симптомы и фото

Осложнения в организме мужчины, не позволяющие провести эмболизацию:

  1. Тромбоэмболия лёгочной артерии или другие тромбы, имеющиеся у мужчины и которые могут оторваться при проведении манипуляции, что приведёт к летальному исходу пациента.
  2. Аномальное анатомическое строение подвздошной сосудистой сетки.
  3. Окклюзия подвздошной сосудистой сетки.

Посещение специалиста и подготовка к процедуре

Обратившись к урологу, врач соберёт устный анамнез. Назначит проведение клинических анализов:

  1. Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовСдачу общего анализа мочи.
  2. Общего анализа крови.
  3. Кровь на наличие глюкозы.
  4. УЗИ венозной сетки нижних конечностей.
  5. Электрокардиограмму сердца.
  6. Прямую пальпацию простаты.

Пациенту необходимо пройти консультацию у анестезиолога на подбор анестезии, исключить возможные побочные действия от вводимого препарата. Также мужчина посещает терапевта за три дня до проведения манипуляции, чтобы исключить возможные острые инфекции, которые недопустимы на момент проведения эмболизации артерий простаты.

Важно! За неделю до проведения процедуры лечащий специалист назначает приём антибиотиков. 

Подготовка пациента перед манипуляцией заключается:

  • Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовв отказе от курения за пять дней до манипуляции;
  • В воздержании от употребления алкогольной продукции;
  • пациенту запрещается ужинать с вечера перед эмболизацией;
  • за неделю до манипуляции мужчина не должен употреблять большое количество жирной и жареной пищи;
  • пациент должен снизить употребления цитрусовых, способных разжижать кровь;
  • также мужчине запрещено принимать лекарственные средства, влияющие на работу кровеносной системы и заниматься самолечением, употреблять медикаментозные препараты, не назначенные лечащим врачом;
  • пациент должен подготовиться к процедуре и с вечера перед её проведением побрить зону от сосков до колен.

Ход проведения процедуры

Утром в указанный день пациент приходит к специалисту в амбулаторном режиме. Рентгенэндоваскуляторная эмболия артерий при воспалении предстательной железы проводится в кабинете с необходимым оборудованием. Пациента укладывают на кушетку. Врач ещё раз объясняет ход предстоящей процедуры и берёт устное согласие на её выполнение.

Ход проведения эмболизации артерий при простатите:

  1.  Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовПациенту вводят обезболивающие средства в область хирургического вмешательства. Обычно это область нахождения бедренной артерии, на два сантиметра ниже, чем локализуется паховая складка.
  2. Устанавливается мочевыводящий катетер.
  3. При введении контрастного вещества в сосудистую сетку, мужчина испытывает чувство жара в органах малого таза.
  4. В мочевыводящий катетер вставляется трубка, через которую вводится медицинский препарат. Он изобретён специально для проведения данной процедуры и состоит из шариков, изготовленных из специализированного пластика.

Процедура длится от 50 минут до 6 часов. Сложность в её проведении заключается в проблеме катетеризации мелких сосудов. Поэтому не все специалисты спешат пройти учёбу и проводить данную манипуляцию. При неправильной катетеризации сосудов у мужчины может возникнуть атеросклероз, что приведёт к новому лечению и последствиям.

После проведения операции на место прокола специалист надавливает пальцем (это делается с целью предотвращения образования осложнения) и накладывает гомеостатическую повязку.

После эмболизации простаты пациент может чувствовать тянущую боль внизу живота. Это характерное явление, которое проходит самостоятельно через несколько дней.

Результат от выполнения манипуляции

Воспалительный процесс после эмболизации снижается на 40%. Простатические симптомы заметно снижаются, и мужчина не испытывает боли при мочеиспускании. При выполнении всех назначений лечащего врача заболевание перестаёт прогрессировать и наступает выздоровление.

Источник: http://proprostatu.ru/lechenie/embolizatsiya-arterij-prostaty.html

Как проходит эмболизации сосудов при аденоме простаты: преимущества и недостатки

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

  • Эмболизация – это размещение в кровотоке эмбола (внутрисосудистого субстрата).
  • Применяется при патологиях или хирургических осложнениях, как средство терапевтического или гемостатического лечения.
  • Технология заключается в намеренной блокировке кровеносных сосудов, чтобы исключить питание клеток опухоли.

Скрыть содержание

Заболевание ДГПЖ

На смену аденоме предстательной железы пришло уточненное диагностическое наименование доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Гиперплазия обозначает процессы увеличения ткани или органа путем количественного приумножения клеток. Их скопление в определенных местах вызывает сужение пути для мочевого оттока.

ДГПЖ не принадлежит к онкологическим заболеваниям и не связана с развитием рака.

СПРАВКА! Считается, что ДГПЖ возникает у более 50% мужчин старше 60 лет. Увеличение возраста приводит к росту риска этого заболевания. По статистике ДГПЖ становится одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого возраста.

Традиционные методы лечения. Кратко расскажите о вариантах лечения, на каких стадиях аденомы простаты их можно применять, народные, медикаментозные варианты, операции — какие бывают, какие возможны осложнения.

Лечение ДГПЖ предполагает использование средств по увеличению мочевого оттока.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовДля достижения этой цели применяют:

На начальных стадиях заболевания приемлемо применение народных средств лечения. Рекомендуют упражнения, которые укрепляют мышцы тазового дна.

Для этого в процессе мочеиспускания напрягают мышцы и останавливают поток. Сдерживают 20 секунд, а затем расслабляются. Упражнения составляют 5–15 сокращений по 4–5 раз ежедневно.

  1. Народная рецептура для лечения ДГПЖ предлагает использовать:
  2. При отсутствии острых осложнений допускается использование медикаментов – альфа-блокираторов либо антиандрогенов, их комбинирование.
  3. К хирургическому вмешательству обращаются при таких тяжелых симптомах:
  • наличие крови в мочи;
  • камни в мочевом пузыре;
  • болезни почек;
  • периодические инфекционные поражения мочевыводящих путей;
  • неэффективность медикаментозного лечения.

Операции бывают открытыми (с разрезом через мочевой пузырь) и малоинвазивными (без разреза). Первые эффективны при запущенных случаях, обеспечивают положительный результат. Но они травматичны. В ходе проведения вторых употребляется современная видеоэндоскопическая техника.

При гольмиевой лазерной энуклеации, используя лазер, убирают мешающие нормальному функционированию ткани простаты. Операция приводит к положительным, но непостоянным и непродолжительным результатам. Уменьшается риск осложнений в виде кровотечения, недержания мочи. Подробнее об удалении аденомы простаты с помощью лазера читайте здесь.

ВАЖНО! Однако все эти способы лечения ДГПЖ имеют ограничения, связанные с возрастом пациента, наличием других заболеваний (сердечно-сосудистых), размером аденомы. Необходимость поиска современной методики лечения аденомы простаты (наименее травматичной и наиболее эффективной) привела к внедрению эмболизации.

Эмболизация сосудов при аденоме простаты

Эмболизация предполагает селективную окклюзию кровеносных сосудов с намеренным вводом эмболов в артерию простаты. Другими словами, преднамеренно блокируется кровеносный сосуд. Это приводит к результативности лечения и малоинвазивному действию на органы человеческого тела.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Процедура проводится с использованием специальной ангиографической аппаратуры. Операцию осуществляет не уролог. Ее доверяют эндоваскулярному хирургу.

Он имеет манипуляционный опыт обращения с сосудами мельчайшего диаметра (менее 1мм) и умения по работе с рентгенотелевидением (ангиографическим аппаратом).

Суть лечения состоит в фактической закупорке артериальных сосудов, которые подают кровь к увеличенной предстательной железе. Ограничение кровеносного снабжения приводит к уменьшению размером предстательной железы.

Эмболизация артерий предстательной железы при ДГПЖ результативна, когда объем аденомы превышает 80см3.

Эта операция применяется при:

  • нарушении свертываемости крови;
  • тяжелом протекании сахарного диабета;
  • заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
  • сопутствующих болезнях почек;
  • желании избавиться от цистостомы.

Противопоказаниями для проведения эмболизации выступают:

  • наличие флотирующих тромбов в венозном бассейне нижних конечностей;
  • аномалия и поражение подвздошных сосудов.

Как проходит?

  1. Решение о необходимости применения эмболизации принимается консилиумом врачей (уролог, эндоваскулярный хирург) с учетом пожеланий пациента. Операция выполняется в кабинете, оснащенном рентгенотелевидением.
  2. Обычно эмболизация при ДГПЖ осуществляется в день госпитализации.

    Накануне область паха и бедра (10см ниже/выше паховой складки) выбривают. Рекомендуется 4 часа до операции не употреблять пищу.

  3. Непосредственно перед операцией делают премедикацию (внутримышечно вводят препараты успокаивающего и обезболивающего действия) и устанавливают мочевой катетер.

    В ходе операции применяется локальная анестезия. Через катетер впрыскивается контрастный препарат.

    СПРАВКА! Главная задача сводится к нахождению окончаний по кровоснабжению простаты. В эти источники вводится микрокатетер (диаметром 0,6–0,8мм), а через него – эмбол (внутрисосудистый субстрат).

    Потом проверяется, все ли выбранные сосуды простаты надежно закупорены.

  4. Операция длится в пределах 40 минут – 5 часов. Многое зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента. После окончания процедуры врач надавливает пальцами место прокола (10–15 минут). Это предупреждает образование гематомы.

Распространена практика выписки пациента спустя 6 часов после эмболизации сосудов при ДГПЖ. Но для большей безопасности лучше побыть в стационаре до следующего дня.

Международные исследовательские программы подтвердили высокий уровень эффективности эмболизации при ДГПЖ. Большинство пациентов ощутили улучшение мочеиспускания из-за уменьшения простаты в период 1–4 недель после операции. Полная нормализация мочеиспускания и регресс симптомов болезни наступают к концу года.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудовПосле успешно проведенной операции:

  • восстанавливается физиологическая частотность мочеиспускания;
  • исчезают ложные позывы к мочеиспусканию;
  • аденома уменьшается на 40–80%;
  • общие размеры предстательной железы снижаются на 30–50%.

При аденоме простаты эмболизация не приводит к угнетению сексуальной функции. В отдельных случаях даже содействует ее восстановлению.

Возможные осложнения

Эмболизация – безболезненное вмешательство. Осложнения, после эмболизации артерий простаты, у некоторых пациентов (приблизительно 5%) появляется в виде гематомы. Ее образование возможно в месте прокола артерии. Специального лечения не требуется.

В редкостных случаях отмечается непродолжительное нарушение мочеиспускания (дизурия). Ликвидируется путем катетеризации мочевого пузыря (в течение 1–2 дней).

Заключение

На успешность проведения эмболизации не влияют увеличенные размеры предстательной железы. Если же в дальнейшем пациенту потребуется традиционное хирургическое вмешательство, то ранее проведенная эмболизация обеспечит облегчение операции и уменьшит риск кровотечения. Новая методика часто предупреждает дальнейшее вмешательство.

Источник: https://samec.guru/zabolevaniya/urologiya/zabolevaniya-prostaty/adenoma-p/lechenie-a/embolizatsia-sosudov.html

Эмболизация простаты: показания, подготовка, отзывы, результат

Когда медикаментозная терапия не даёт положительного результата, пациенту проводится эмболизация простаты. Хотя этот метод является эффективным и давно практикуется за рубежом, в странах бывшего СССР он по-прежнему считается инновационным. Что представляет собой подобное лечение, и как его проводят?

Что такое аденома простаты

Доброкачественную опухоль, образующуюся из стромы и железистых тканей простаты, называют аденомой или гиперплазией предстательной железы. Это наиболее распространённое урологическое заболевание у мужчин, которое сейчас встречается не только в пожилом, но и в молодом возрасте.

Существует много лекарственных препаратов, направленных на борьбу с патологией, но их эффективность находится не на высшем уровне. В конечном счёте специалистам приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Что будет если не лечить аденому простаты

Заболевание начинается с незначительных трудностей с мочеиспусканием: струя выделяемой мочи становится тоньше, продолжительность освобождения мочевого пузыря увеличивается до пяти минут. Позывы учащаются до десятка раз за день, при этом выделяется не более 50 мл мочи. Возникают частые ночные позывы, и мужчине приходится просыпаться несколько раз за ночь.

Со временем аденома растёт, проблемы с походами в туалет возрастают. Человек практически не покидает дом или офис из-за бесконечных и практически безрезультатных позывов, что доставляет дискомфорт и вносит безрадостные коррективы в повседневную жизнь.

Наиболее неприятным проявлением гиперплазии простаты является ухудшение потенции, что может разрушить половую жизнь и полностью деморализовать мужчину. Невзирая на то, что аденома не даёт метастазы, при отсутствии лечения она может переродиться в простатический рак.

Кроме этого могут развиться следующие осложнения:

  • острая задержка мочи, при которой невозможно помочиться при ощущении полного мочевого пузыря;
  • гематурия, характеризующаяся появлением крови в урине;
  • камни в мочевом пузыре, формирующиеся на той стадии патологического процесса, когда в мочевом пузыре начинает оставаться большой объём мочи;
  • инфекционные осложнения (цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит);
  • развитие почечной недостаточности, приводящей к смерти больного.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Методы лечения аденомы простаты

Малоинвазивных и радикальных вмешательств, применяемых при гиперплазии простаты, довольно много. Например, при наличии осложнений и массе аденомы более 40 г показана аденомэктомия. Подобное лечение проводится открытым методом. При гиперплазии массой до 60 г используют трансуретральную резекцию, во время которой железистые ткани удаляют через уретру.

У этих способов имеется много недостатков, среди которых выделяют:

  • травматичность;
  • повышенный анестезиологический риск;
  • высокую вероятность возникновения осложнений;
  • развитие эректильной дисфункции;
  • наличие серьёзных противопоказаний.

Каждую процедуру назначают, учитывая возраст мужчины, размер аденомы, сопутствующие болезни (сахарный диабет, сердечно-сосудистые проблемы, свёртываемость крови и пр.). Всё это подвигло учёных продолжать дальнейшие поиски наиболее универсального хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В итоге в клиническую практику был внедрён метод эмболизации артерий простаты, который можно назначать пациентам, имеющим противопоказания к вышеперечисленным способам оперативной терапии.

Что такое эмболизация артерий простаты

Малоинвазивную рентгенохирургическую операцию, заключающуюся в закупорке артериальных сосудов, питающих кровью увеличенную железу, называют эмболизацией аденомы простаты (ЭАП).

После её проведения предстательная железа уменьшается в размерах, и происходит устранение отёчности тканей.

Процедуру проводит эндоваскулярный хирург, так как ЭАП требует колоссального опыта работы с сосудами очень маленького диаметра, умения контролировать весь процесс с помощью ангиографической системы.

ЭАП – это полноценная замена радикальному открытому вмешательству. Во многих случаях она применяется в качестве дополнительной терапии у пациентов, проходящих медикаментозный курс лечения.

Показания и противопоказания к проведению ЭАП

Артериальную эмболизацию широко практикуют при миоме матки, различных опухолевых образованиях, кровотечениях, сосудистых мальформациях, аневризме. В урологической сфере данный метод используется для борьбы с варикоцеле. Эмболизация предстательной железы выполняется при:

  • наличии противопоказаний к проведению трансуретральной резекции железы;
  • выявлении доброкачественного образования, превышающего в объёме 50 см3;
  • отсутствии эффективности консервативной терапии;
  • диагностировании обструктивной формы мочеиспускания по результатам урофлоуметрии;
  • выявленных сердечно-сосудистых и нефрологических заболеваниях;
  • увеличенной концентрации сахара в кровяном русле;
  • восстановлении функций мочевыделения у людей с цистомой;
  • расширении варикозных вен простаты с кровотечением.

Невзирая на обширный перечень показаний, этот метод не подходит лицам с:

  • индивидуальной непереносимостью препаратов, основанных на йоде;
  • аномалиями подвздошной артерии;
  • отягощённой коагулопатией;
  • увеличенным содержанием креатинина в сыворотке крови;
  • злокачественными новообразованиями в простате.

Кроме этого существуют определённые факторы, влияющие на эффективность процедуры:

  • возрастная категория пациента;
  • выраженность клинических симптомов недуга;
  • наличие сопутствующих патологий;
  • наличие инфекционного процесса;
  • дисфункция мочеиспускания.

Важно! Вне зависимости от наличия показаний и противопоказаний, эмболизация артерий аденомы простаты выполняется только по рекомендации квалифицированного врача.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Где выполняется эмболизация артерий простаты, стоимость

Процедуру выполняют в клинике, оснащённой рентгенооперационной палатой с ангиографическим комплексом. Подобное вмешательство высокоэффективно, безболезненно и малотравматично. Его должен проводить опытный специалист, используя дорогостоящие препараты и новейшее оборудование.

Поэтому общая стоимость лечения довольно высокая. В Москве ЭАП обойдётся от 80 до 180 тысяч рублей. В эту сумму помимо услуг медработников включается цена эмболизационных препаратов, которая составляет от 15 до 30 тысяч рублей за один флакон (их нужно 2 шт.), а также микрокатетер. Его цена варьируется от 70 до 100 тысяч рублей.

Подготовка к процедуре

Эмболизация артерий простаты имеет положительные отзывы пациентов. Зачастую процедуру осуществляют в день госпитализации. Уже через 6-12 часов после её окончания мужчина может вернуться домой.

Накануне манипуляции рекомендуется воздержаться от обильного завтрака и обеспечить нормальный питьевой режим. Паховую зону и бёдра нужно побрить. Непосредственно перед операцией больному делают внутримышечную инъекцию с успокаивающими и болеутоляющими средствами. Далее устанавливается урологический катетер с минимальным диаметром, который удаляют через 4-6 часов после вмешательства.

Важно! Если у пациента имеются аллергии на какие-либо медикаменты, он обязательно должен сообщить об этом сотрудникам клиники.

Как проводится процедура

Во время эмболизации артерий предстательной железы пациент лежит на спине в операционной. На его грудь крепят датчики для мониторинга ЭКГ, на руку надевают манжету, автоматически измеряющую кровяное давление, а на палец – пульсоксиметр, регистрирующий содержание кислорода в кровотоке. При необходимости через трубочки, вставленные в ноздри, обеспечивают подачу кислорода.

ЭАП не является болезненной процедурой, поэтому для её выполнения общий наркоз не нужен. Используется только местное обезболивание в зоне пункции артерии.

Прокол выполняют на правом бедре чуть ниже паховой бороздки. Во время вмешательства пациент может ощущать тепло в паху, области живота и ягодиц.

Это связано с действием контрастного вещества, который использует хирург, вводя через катетер.

Специалист выполняет артериографию сосудов внутренних подвздошных артерий, устанавливает источники кровоснабжения железы и вводит в них микроскопический катетер. Как только он займёт нужное место, через микрокатетер вводят специальный эмболизационный препарат – безвредное вещество, состоящее из акриловой смолы.

После введения препарата проводится контрольный контраст, подтверждающий полную закупорку необходимых артерий. Эмболизация всегда выполняется с двух сторон, но катетеризацию проводят только на правой ноге через один прокол.

Продолжается манипуляция от 40 минут до пяти часов, так как капилляры подвздошной артерии довольно малы в диаметре и тяжело доступны для катетеризации. Кроме этого в большинстве артерий, расположенных в этой части тела, могут происходить атеросклеротические процессы, резко меняющие анатомическое строение сосудистых стенок.

По завершении вмешательства хирург сдавливает пальцами место прокола, чтобы избежать образования обширного подкожного скопления крови. Затем на ногу накладывают гемостатическое устройство, продолжающее оказывать давление на прокол.

Возможные риски и осложнения процедуры

Уже сейчас эмболизация аденомы простаты имеет многочисленные отзывы пациентов и врачей, подтверждающие её безопасность. Одним из наиболее возможных и часто встречаемых осложнений вмешательства является формирование гематомы в месте прокола. Особого врачебного внимания она не требует и проходит без следа через одну-две недели.

В начале применения данной техники лечения у некоторых больных регистрировались случаи кратковременного нарушения процесса мочеиспускания, которое устранялось за один-два дня при помощи катетера. Современная технология выполнения эмболизации артерий аденомы простаты приводит к минимальному развитию осложнений.

Преимущества и недостатки метода

Среди явных преимуществ ЭАП выделяют:

  • отсутствие болевого синдрома, швов, разрезов, шрамов;
  • быстрое восстановление трудоспособности;
  • низкую вероятность любых осложнений по сравнению с другими оперативными вмешательствами;
  • минимальный срок госпитализации – пациент возвращается домой в тот же день или на следующее утро;
  • отсутствие потребности перевязок, интенсивной терапии и какой-либо специализированной помощи медработников.

Из существенных недостатков ЭАП стоит отметить высокую стоимость и недоступность для большинства россиян.

Восстановление после процедуры

Восстановительный период начинается почти сразу после возвращения из клиники. У пациентов через 2-5 дней после эмболизации сокращается частота мочеиспускания, практически полностью устраняются ненастоящие (ложные) позывы к нему. Это обусловлено снижением отёчности семенного бугорка, который зачастую раздражается, вызывая желание сходить по-маленькому.

Через две недели железа начинает уменьшаться благодаря снижению отёчности тканей вокруг гиперплазии. За этот период само образование уменьшается на 15-20%, что отмечается при инструментальном обследовании УЗИ.

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Результат после ЭАП

Исследовательские мероприятия по эффективности ЭАП показали, что у большинства пациентов после манипуляции произошло резкое уменьшение размеров железы, а также наладился процесс мочеиспускания. При этом 30% больных отметили улучшение уже в первую неделю после вмешательства. Окончательное выздоровление и полное устранение всех неприятных симптомов наступает в течение года.

Важно! Эмболизация артерий простаты, судя по отзывам мужчин, не угнетает сексуальную функцию, а наоборот способствует её восстановлению.

К основным результатам ЭАП относят:

  • полное устранение ложных позывов к опорожнению мочевого пузыря;
  • восстановление нормального мочеиспускания;
  • уменьшение железы вдвое;
  • уменьшение гиперплазии на 40-80%.

Делают ли эмболизацию простаты в России

Процедура ЭАП является сложнейшей, практически ювелирной операцией, справиться с которой может только опытный рентгенэндоваскулярный хирург. Обучение и подготовка такого специалиста длится 10-15 лет.

В итоге в Москве сейчас работает около восьмидесяти хирургов, когда гинекологов насчитывают более десяти тысяч. Шестьдесят из восьмидесяти перечисленных врачей занимается коронарным стентированием сосудов сердца.

Узнать, где делают операцию эмболизации артерий простаты в России можно у лечащего уролога.

Отзывы пациентов и врачей о процедуре

  1. Много переживал перед операцией, но всё оказалось намного проще: процедура прошла быстро, боли особой не испытывал. В течение десяти ночей практически перестал бегать в туалет. Мочеиспускание стало коротким и мощным. Даже половое влечение улучшилось. Константин, 54 года.

  2. После операции прекратились постоянные позывы, исчезли боли. Не нужно стараться выдавливать из себя капли – струя сильная. К моему удивлению через две недели вернулась утренняя эрекция, а её не было уже около пяти лет. Владимир, 63 года.
  3. К врачам обращаться не привык.

    Поэтому когда у меня диагностировали аденому простаты, сильно не удивился – были к этому предпосылки. Из-за проблем с сердцем в лазере и ТУРе отказали, но посоветовали ЭАП. Узнал, где делают эмболизацию аденомы простаты, и решился на операцию.

    Уже через две недели после неё почувствовал себя полноценным человеком: боли и постоянные позывы к мочеиспусканию прекратились. Пётр, 72 года.

  4. Существенным плюсом ЭАП считаю минимум осложнений в послеоперационном периоде и малотравматичность. Хотя явным недостатком у данной процедуры является её стоимость.

    Большинство российских мужчин с аденомой простаты, не может позволить себе данное лечение и прибегает к альтернативным методикам. Врач-уролог Терентьев, Е. А.

Эмболизация артерий аденомы простаты заслуживает только хорошие отзывы опытных врачей.

Процедура не требует общего наркоза и полостного вмешательства, хотя после её проведения размеры опухоли значительно сокращаются. Однако в России данное лечение не особенно популярно из-за его солидной стоимости, но если финансы позволяют, то гиперплазию предстательной железы нужно устранять исключительно при помощи ЭАП.

Посмотрите видео — эмболизация артерий простаты:

Источник: https://mensgen.ru/prostate/embolizatsiya-prostaty.html

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,791

1
Неймарк Б.А. 1

Торбик Д.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
Доложены результаты долгосрочных наблюдений за 70 пациентами, после выполнения суперселективной эмболизации простатических артерий (ЭПА).

Для оценки течения патологического процесса до лечения, а также в контрольные промежутки наблюдения на 6, 12 и 24-й месяцы после процедуры оценивались параметры: суммарная оценка симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), оценка качества жизни QoL, объем простаты и узла гиперплазии по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ), максимальная скорость мочеиспускания (Q max). Для исключения злокачественной патологии оценивался уровень ПСА общего, при необходимости выполнялась пункционная биопсия предстательной железы. К 6-му месяцу наблюдения отмечена редукция объема простаты, достоверно уменьшилось количе¬ство симптомов по шкале IPSS, увеличилась Q макс. Достигнутый эффект был стабилен в течение всего периода наблюдений. У 19 пациентов после редукции размеров предстательной железы меньше 80 см3 выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). У 6 пациентов не было отмечено какого-либо значимого эффекта после выполнения ЭПА, 3 из них выполнена повторная процедура, эффективность которой была минимальной. На основе наблюдений разработан алгоритм ведения пациента после выполненной ЭПА.

доброкачественная гиперплазия простатыэмболизация простатических артерийтрансуретральная резекция предстательной железы
1. Болезни предстательной железы / под ред. Ю.Г. Аляева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240 с. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
2. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. – № 2. – С. 12-21.
3. Севрюков Ф.А. Использование биполярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров // Современные технологии в медицине. — 2012. – № 3. – С. 33-37.
4. Севрюков Ф.А. Комплексное изучение качества жизни больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2012. – № 3–4. – С. 54-55.
5. Яковец Е.А., Неймарк А.И., Карпенко А.А., Яковец Я.В. Эмболизация артерий предстательной железы в лечении больных аденомой предстательной железы с высоким хирургическим риском // Андрология и генитальная хирургия. — 2010. — № 1. — С. 38-43.
6. Carnevale F.C., Motta Leal, Filho J.M., Antunes A.A., Cerri L.M., Baroni R.H., Marcelino A.Z. et al. Quality of life and symptoms relief support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia // J. of Vascular and Interventional Radiology. – 2012. – Vol. 23 (3). – P. 535-542.
7. J.М. Pisco, L.C. Pinheiro, Bilhim Т. et al. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2011. – Jan. – Vol. 22 (1). – Р. 11–9.
8. Jeong C.W., Park Y.H., Ku J.H., Kwak C., Kim H.H. Minimally invasive management of postoperative bleeding after radical prostatectomy: transarterial embolization // Journal of Endourology. – 2010. — Vol. 24 (9). – P. 29-33. 9. Maoqiang Wang, Liping Guo, Feng Duan, Kai Yuan, Guodong Zhang, Kai Li, Jieyu Yan, Yan Wang, Haiyan Kang and Zhijun Wang. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms as a result of large benign prostatic hyperplasia: A prospective single-center investigation // International Journal of Urology. – 2015. – Vol. 22. — P. 766—772. doi: 10.1111/iju.12797. 10. Muruve N.A., Steinbecker K. (2010) Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA). – URL: http://emedicine.medscape.com/article/ 449477-overview). 11. Rubenstein J., McVary K.T. Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia // International Brazilian Journal of Urology. – 2003. – Vol. 29. — P. 251-263. 12. Sun F.I., Sánchez F.M., Crisóstomo V., Lima J.R., Luis L., García-Martínez V., López-Sánchez C., Usón J., Maynar M. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment—preliminary study in pigs // Radiology. – 2008. – Vol. 246 (3). — P. 783-789. doi: 10.1148/radiol.2463070647.

В настоящее время все большее социальное значение отводится сердечно-сосудистой патологии, новообразованиям, эндокринным заболеваниям, которые являются частой причиной высокой смертности населения, случаев временной и длительной нетрудоспособности. В то же время уделяется меньше внимания хроническим заболеваниям мочеполовой системы, резко снижающим качество жизни больных. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из таких заболеваний [1; 2].

Наиболее распространенными методами оперативного лечения ДГПЖ при неэффективности консервативного ведения являются травматичная, связанная с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений открытая аденомэктомия — 27,2% операций и трансуретральная резекция простаты (ТУРП) — 27,8%. ТУРП в настоящее время является «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ, однако она наиболее эффективна и показана при объёме предстательной железы (ПЖ) от 30 до 80 см3 [3; 4].

Несмотря на хорошую эффективность указанных вмешательств, не каждому больному возможно предложить такое лечение в силу различных обстоятельств.

К ним можно отнести: возраст – что неразрывно связано с самим определением ДГПЖ, обусловленные указанным фактором сопутствующие заболевания, повышающие анестезиологический риск, нежелание самого больного ввиду риска характерных осложнений – таких как ретроградная эякуляция, недержание мочи, снижение эректильной функции.

Не так давно появились такие минимально инвазивные методы, как трансуретральная микроволновая терапия, интерстициальная лазерная термоабляция, трансуретральная игольчатая абляция, водо-индуцированная термотерапия и др. [5; 6]. Однако применение данных методов при большом объеме железы также ограниченно.

Одна из активно развивающихся высокотехнологических отраслей медицины – эндоваскулярная хирургия. Достоинствами эндоваскулярных вмешательств являются: минимальная инвазивность, низкий операционный риск, быстрое восстановление пациентов, отсутствие необходимости в проведении анестезиологического пособия, возможность проведения у пожилых людей и у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Изначально эндоваскулярная эмболизация в урологии рассматривалась лишь как способ остановки жизнеугрожающих кровотечений из мочевого пузыря и предстательной железы [7].

У части пациентов после выполнения эмболизации в бассейне нижней мочепузырной артерии были отмечены редукция объема ПЖ и, как следствие, улучшение качества мочеиспускания, что натолкнуло исследователей на мысль о возможности применения данного метода в лечении больных ДГПЖ.

Уже в 2010 году португальские исследователи во главе с J.M. Pisco представили данные 4-летних наблюдений по результатам нового метода лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Метод был технически успешным у 14 из 15 пациентов (93,3%) [8]. В этом же 2010 г. отечественные исследователи (Неймарк А.И., Карпенко А.А., Яковец Я.

В.) представили данные по эмболизации артерий простаты у 40 больных с высоким риском оперативного вмешательства. Вмешательство позволило после операции на фоне снижения выраженности клинических проявлений уменьшить объем предстательной железы на 50%, объем аденоматозного узла — на 43%, исследования продолжаются и по сей день [9].

Другие независимые исследователи в 2012 году во главе с Carnevale F.C. опубликовали результаты лечения более 100 больных ДГПЖ с СНМП и объемом железы от 30 до 90 см3.

Эффективность процедуры оценивалась как крайне высокая [10].

До настоящего момента ежегодно появляются новые результаты исследований со всего мира, свидетельствующие о высоком потенциале метода эмболизации простатических артерий (ЭПА).

Цель исследования

Оценить долгосрочные результаты лечения методом ЭПА больных ДГПЖ. Разработать алгоритм ведения различных групп пациентов после выполнения ЭПА.

Материал и методы

Начиная с 2004 по 2015 год на базе отделения рентгеноперационных методов диагностики и лечения Алтайской краевой клинической больницы у 70 пациентов проведена ЭПА. Возраст больных составил 69,7±7,3 года, объем предстательной железы 111,6±52,6 см3. Максимальный объем ПЖ — 296 см3.

Индекс IPSS — 18,3±3,2, максимальная скорость мочеиспускания Qmax (maximum urinary flowrate) – 7,3±4,2 мл/с. Все пациенты были предупреждены о возможных осложнениях при проведении процедуры и о возможных альтернативных методах лечения.

Подавляющее большинство пациентов имело различную сопутствующую патологию: сахарный диабет, патологию сердечно-сосудистой системы, избыточный вес, что в значительной степени увеличивало риск оперативного лечения общепринятыми методами.

Перед процедурой проводилось анкетирование по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), оценке качества жизни QoL. Объем простаты и узла определялся по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) ПЖ.

Перед оперативным вмешательством всем больным было проведено исследование крови на определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), в сомнительных случаях произведена пункционная биопсия предстательной железы.

Для анализа качества мочеиспускания проводилась урофлоуметрия (УФМ).

Эффективность лечения оценивалась на 6, 12 и 24-й месяцы после процедуры.

ЭПА проводилась под местной анестезией трансфеморальным либо чресплечевым доступом по методике Сельдингера. Под рентгеновским контролем выполнялась суперселективная катетеризация ветвей внутренней подвздошной артерии (ВПА).

Затем выполнялась эмболизация сосудов, питающих ПЖ, путём применения микрокатетерной техники с введением микросфер EmboGold (BiosphereMedical, Франция), размером 100-300 или 300-500 мкм, до полной блокады кровотока (рис. 1).

Эмболизация: виды, применение при лечении маточных артерий, простаты, сосудов

Рис. 1. Стрелкой указан дистальный конец катетера, контрастируется простатическая артерия слева

Диаметр микросфер выбирался в зависимости от диаметра артерий, питающих предстательную железу. Для катетеризации применялись катетеры конфигурации Roberts5F или Cobra5F, которые выполняли роль проводникового катетера.

Через просвет проводникового катетера проводился микрокатетер на микропроводнике. После эмболизации артерий простаты с одной стороны, проводниковый катетер 5F устанавливался в контр- либо ипсилатеральную артерию, в зависимости от доступа, и процедура повторялась.

В ряде случаев требовалась пункция обеих бедренных артерий с проведением проводникового катетера контрлатерально.

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В иных случаях использовали непараметрический T-критерий Вилкоксона. Равенство дисперсий оценивали по F-критерию Фишера.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р

Источник: https://science-education.ru/article/view?id=25475

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector